使い方：黄色の部分をクリックすると、お店の名前などを書き換えられます。書き換えたら印刷します（Macは ⌘＋P、Windowsは Ctrl＋P。A4・倍率100%・ヘッダーとフッターはオフ）。この案内は印刷されません。閉じると元に戻ります。直した版を残すときは、印刷画面の送信先で『PDFに保存』を選び、そのPDFを毎回印刷してください。店名や連絡先を最初から入れたいときは、Codexに『店名と連絡先を入れてアンケートを出し直して』と頼めます。
直していない黄色の所は、印刷すると手書きで書き込める空欄になります。
直していない所（〔〕）：あと 3 か所
〔店名〕をご利用の皆さまへ
選んだときのアンケート
ここを選ぶまでのことを、思い出せる範囲で教えてください。○をつけるだけの所もあります。短い言葉で大丈夫です。答えにくい所は空欄のままで構いません。（3〜5分ほど）
Aどこで知りましたか？（いくつでも○）
- □ チラシ
- □ ご紹介
- □ 通りがかり・看板
- □ 地図アプリ
- □ インターネット検索
- □ SNS
- □ その他（＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
Bきっかけと悩み探し始めたのは、どんな出来事がきっかけでしたか？ そのとき、何にいちばん悩んでいましたか？
いつ・どんな場面で困ったか、それまでどうしていたかも、分かる範囲で。
C選ぶ前に、気になっていたことは？（いくつでも○。いちばん気になっていたものは◎）
- □ 料金
- □ 自分に合うか
- □ 時間・予約の取りやすさ
- □ 場所・通いやすさ
- □ 人・お店の雰囲気
- □ しつこく勧められないか
- □ その他（＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
D比べたものほかに考えていたもの（ほかのお店・別のやり方・何もしない など）はありましたか？ 比べるとき、どこを見ていましたか？
ほかのお店の名前が書きにくければ『近くの別のお店』で大丈夫です。『何もしない』『今のまま』も、そのまま書いてください。
E決めた場面「ここにしよう」と決めたのは、どんな場面や、どんなひと言でしたか？
だれの、どんな言葉や様子でしたか。見学・体験・相談をした方は、そのときのことも。
F変わった場面使い始めてから、変わったことや、ほっとした場面を1つ教えてください。
小さなことで大丈夫です。そのときの気持ちも、よければ。
G迷っている人へ同じことで迷っている人に、ひと言かけるとしたら？
ご紹介について いただいた内容を、お店の案内（チラシ・ホームページ・お店のSNSやLINE）で紹介してもよいですか？（それぞれ1つに○）
紹介□ 名前を出してよい（下に書いた書き方で）□ 名前は出さず、年代と市区町村だけ□ 紹介しないでほしい（お店の参考にだけ使う）
写真（後日撮る場合）□ 顔が分かる写真もよい□ 顔が分からない写真ならよい□ 写真は使わないでほしい
○がない場合は「紹介しない」として扱います。写真の○は、ご記入いただいた方ご本人についての許可です。載せるときは、書いていただいた言葉のまま使います（長さを整えることがあります）。お名前や地域を出すときは、載せる文面を先にお見せします。
お名前（任意）ご年代（任意） 代お住まいの町名（任意・配る地域の参考に）ご記入日 ／